法務部矯正署苗栗看守所暨少年觀護所

108年第5次儲備約僱人員(職務代理人)甄選報名表

姓 名	出 生 年月日	年 月 日	應考人貼照片處 （最近一年內1吋 正面半身脫帽照片）
身 分 證 統一編號

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住家電話	行動電話

是否為退休軍公教支領退休金人員	□否，□是	兵役	□已服兵役(軍種： ) □未服或□免服兵役(原因： )
原住民身分	戶籍登記□否，□是，族別	身心障礙身分	□是，類別及程度 □否
最高學歷	學校名稱（請填全銜）	所、系、科名稱	畢 業 年 月

年 月
現 職	單位名稱：	職務：
經 歷	1.	3.

2.	4.
國民身分證影印本粘貼處（正面） 影 印 本 務 需 清 晰 粘貼請勿超出欄外	國民身分證影印本粘貼處（背面） 影 印 本 務 需 清 晰 粘貼請勿超出欄外
報考人員： 本人確認所有填載之內容及所提供之證明文件均為真實，如有虛偽不實者，縱因甄選前未能察覺而錄取，仍應予無條件取消錄取資格或解僱，並追究相關法律責任。本人同意法務部矯正署苗栗看守所為辦理本甄選對本人個人資料(包含素行調查)蒐集、處理及利用權利，本人絕無異議。 報考人簽章: 中華民國108年 月 日	主辦單位審查欄： 應附證件： □報名表1份 □國民身份證影本1份(貼於上欄) □親筆書寫自傳1份【請親筆書寫】 □最高學歷證件影本1份 □曾任矯正機關約僱管理員服務證明書 份 □兵役相關證明文件影本 份 □其他：(如專業證照-無則免附) （影本請書寫與正本相符並簽章，繳交文件如有虛偽、不實等情事者，取消甄選資格；如經錄取，註銷錄取資格，如涉及刑責，移送檢調單位辦理。）
審查結果：□合格 □不合格	應試編號：